Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados

1 - Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados

A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) é uma resposta de cuidados globais a pessoas que, independentemente da idade, se encontrem em situação de dependência.

A finalidade da RNCCI é capacitar os seus utentes no sentido da promoção da autonomia, através da implementação de um novo modelo de cuidados que os reabilite e informe. Tal implica o trabalho integrado e pró-activo de equipas de saúde e de apoio social, com o necessário envolvimento dos utentes e familiares/ cuidadores informais, respeitando-se assim as suas necessidades e preferências.

Segundo palavras de Inês Guerreiro, coordenadora da Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados (UMCCI), in Guia da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), de Setembro de 2009, "a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados é já uma árvore de pequeno porte nos seus três anos de existência, tem já os seus troncos estruturados devido àqueles que com ela têm colaborado e nela trabalhado, e são já algumas centenas que com determinação se lançaram ao projecto e à implantação da REDE".

A RNCCI foi instituída pelo Decreto-Lei n.º 101/06, de 6 de Junho. No texto preambular, o legislador refere-se às "(...) novas necessidades de saúde e sociais que requerem respostas novas e diversificadas que venham a satisfazer o incremento esperado da procura por parte de pessoas idosas com dependência funcional, de doentes com patologia crónica múltipla e de pessoas com doença incurável em estado avançado e em fase final de vida".Tais necessidades resultam do aumento da esperança de vida, da baixa natalidade e do progressivo envelhecimento da população portuguesa. Além disso, o aumento de doenças crónicas incapacitantes e o acréscimo dos níveis de dependência funcional da população idosa tem levado a que se verifiquem carências ao nível dos cuidados de longa duração e paliativos, cuja resposta já não pode ser comportada pelos hospitais de agudos, nem passível de ser assumida pela comunidade ou contextos familiares.

Neste sentido, visou-se instituir através do referido diploma legal "(...) um modelo de intervenção integrado e ou articulado da saúde e da segurança social, de natureza preventiva, recuperadora e paliativa, envolvendo a participação e colaboração de diversos parceiros sociais, a sociedade civil e o Estado como principal incentivador. Tal modo tem de situar-se como um novo nível intermédio de cuidados de saúde e de apoio social, entre os de base comunitária e os de internamento hospitalar."

A RNCCI assenta nos paradigmas da recuperação global e da manutenção, entendidos como processos activos e contínuos, por períodos que se prolongam para além do necessário para tratamento da fase aguda da doença ou da intervenção preventiva e compreendem:

a) A reabilitação, a readaptação e a reintegração social;

b) A provisão e manutenção de conforto e qualidade de vida, mesmo em situações irrecuperáveis.

Para além de tais cuidados continuados, foram integrados na RNCCI em 2007, a prestação de cuidados paliativos, centrados no alívio do sofrimento das pessoas, na promoção do conforto e qualidade de vida e no apoio às famílias, segundo os níveis de diferenciação consignados no Programa Nacional de Cuidados Paliativos, do Plano Nacional de Saúde.

Consultar página da UMCCI.

Quanto aos princípios da RNCCI, seguidamente se enumeram os que se encontram subjacentes à mesma:

a) Prestação individualizada e humanizada de cuidados;

b) Continuidade dos cuidados entre os diferentes serviços, sectores e níveis de diferenciação, mediante a articulação e coordenação em rede;

c) Equidade no acesso e mobilidade entre os diferentes tipos de unidades e equipas da Rede;

d) Proximidade da prestação dos cuidados, através da potenciação de serviços comunitários de proximidade;

e) Multidisciplinaridade e interdisciplinaridade na prestação dos cuidados;

f) Avaliação integral das necessidades da pessoa em situação de dependência e definição periódica de objectivos de funcionalidade e autonomia;

g) Promoção, recuperação contínua ou manutenção da funcionalidade e da autonomia;

h) Participação das pessoas em situação de dependência e dos seus familiares ou representante legal, na elaboração do plano individual de intervenção e no encaminhamento para as unidades e equipas da Rede;

i) Participação e co-responsabilização da família e dos cuidadores principais na prestação dos cuidados;

j) Eficiência e qualidade na prestação dos cuidados.

Relativamente aos direitos, a Rede assenta na garantia do direito da pessoa em situação de dependência:

a) À dignidade;

b) À preservação da identidade;

c) À privacidade;

d) À informação;

e) À não discriminação;

f) À integridade física e moral;

g) Ao exercício da cidadania;

h) Ao consentimento informado das intervenções efectuadas.

Os cuidados prestados na RNCCI devem ser:

Equitativos - a equidade de acesso e a prestação de cuidados devem ser garantidas a todas as pessoas em situação de dependência;

Responsáveis e pró-activos - terem a capacidade de prevenir, retardar e ou compensar o aumento da dependência, através da identificação das situações de risco e com adequação no tempo e na intensidade da intervenção;

Personalizados - os cuidados devem ser adaptados à condição funcional associada à patologia subjacente à dependência e tendo em conta os contextos pessoais, familiares, ambientais e residenciais, ajustando-se às necessidades individuais;

Dinâmicos - os cuidados e apoio social devem ser ajustados de forma dinâmica e interactiva em função das necessidades e expectativas em cada momento da evolução do utente, num contínuo reajuste de recursos e intervenções;

Eficientes - os cuidados de saúde e apoio assistenciais devem assentar no planeamento de objectivos e produzir resultados positivos mensuráveis numa perspectiva de rentabilização de meios e acessibilidade universal;

Baseados na evidência - deve haver lugar à divulgação dos avanços na investigação internacional e nacional no que diz respeito a estratégias de intervenção social, protocolos terapêuticos a dinâmicas de organização de cuidados de saúde e de apoio social de modo a promover entre todos os profissionais a adopção de melhores práticas.

São vários os profissionais envolvidos na RNCCI, nomeadamente:

Médicos;

Enfermeiros;

Assistentes sociais;

Terapeutas;

Psicólogos;

Assistentes Operacionais.

 

 

2 - Objectivos da RNCCI

Objectivo geral:

Prestação de cuidados continuados integrados a pessoas que, independentemente da idade, se encontrem em situação de dependência.

Objectivos específicos:

a) A melhoria das condições de vida e de bem-estar das pessoas em situação de dependência, através da prestação de cuidados continuados de saúde e ou de apoio social;

b) A manutenção das pessoas com perda de funcionalidade ou em risco de a perder, no domicilio, sempre que mediante o apoio domiciliário possam ser garantidos os cuidados terapêuticos e o apoio social necessários à provisão e manutenção de conforto e qualidade de vida;

c) O apoio, o acompanhamento e o internamento tecnicamente adequados à respectiva situação;

d) A melhoria contínua da qualidade na prestação de cuidados continuados de saúde e de apoio social;

e) O apoio aos familiares ou prestadores informais, na respectiva qualificação e na prestação dos cuidados;

f) A articulação e coordenação em rede dos cuidados em diferentes serviços, sectores e níveis de diferenciação;

g) A prevenção de lacunas em serviços e equipamentos, pela progressiva cobertura a nível nacional, das necessidades das pessoas em situação de dependência em matéria de cuidados continuados integrados e de cuidados paliativos.

3 - Equipas de Coordenação da RNCCI

A coordenação da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados é assegurada através de três níveis territoriais, sendo que dois deles são de âmbito operacional, a saber: Equipa de Coordenação Regional (ECR) e Equipas de Coordenação Local (ECL) para os Cuidados Continuados Integrados, por Agrupamentos de Centros de saúde (ACES).

 

4 - Equipas de Referenciação

A referenciação para a RNCCI procede quer do contexto hospitalar, quer do âmbito dos cuidados de saúde primários.

Assim, as equipas de referenciação são, respectivamente:

 

Equipas de Gestão de Altas;

Equipas de saúde das unidades funcionais (médico de família, enfermeiro de família, assistente social).

 

Todavia, toda e qualquer referenciação para a RNCCI carece de validação pelas Equipas de Coordenação Local.

5 - Tipologias de Prestação de Cuidados Continuados integrados

O modelo da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados define que a prestação de cuidados é assegurada por unidades de internamento, unidades de ambulatório, equipas hospitalares e equipas domiciliárias, para darem resposta às diferentes necessidades dos seus utentes, a saber:

a) Unidades de internamento:

Unidades de Convalescença;

Unidades de Média Duração e Reabilitação;

Unidades de Longa Duração e Manutenção;

Unidades de Cuidados Paliativos.

b) Unidade de Ambulatório:

Unidade de Dia e de Promoção da Autonomia.

c) Equipas Hospitalares:

Equipas de Gestão de Altas;

Equipas Intra-Hospitalares de Suporte em Cuidados Paliativos.

d) Equipas Domiciliárias:

Equipas de Cuidados Continuados Integrados (domiciliários);

Equipas Comunitárias de Suporte em Cuidados Paliativos.

Os cuidados continuados integrados privilegiam a prestação no local de residência do utente, através de equipas de cuidados domiciliários.

6 - Ingresso na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados

O ingresso na RNCCI é efectuado através de proposta das equipas prestadoras de cuidados continuados integrados ou das equipas de gestão de altas, na decorrência de diagnóstico da situação de dependência.

Quando o utente se encontra internado num Hospital do Serviço Nacional de Saúde, deve solicitar à equipa que o acompanha, no serviço onde está internado, que seja referenciado para a RNCCI através da Equipa de Gestão de Altas (EGA) desse Hospital.

A EGA do Hospital, onde o doente está internado, é a responsável pela referenciação para a RNCCI. A avaliação da necessidade de cuidados continuados é realizada, de preferência, logo no início do internamento, de modo a possibilitar um planeamento da alta e, assim, organizar a mesma atempadamente para ingresso na RNCCI.

Quando o utente se encontra no domicílio, lar ou outra instituição deve, para efeitos de referenciação, contactar o Centro de Saúde através do seu médico de família, enfermeiro de família ou assistente social da unidade funcional que integra.

A proposta de ingresso na RNCCI é apresentada por estes profissionais do Centro de Saúde à Equipa de Coordenação Local (ECL), da área de residência do utente, que procede à respectiva validação.

De modo a agilizar o processo os utentes devem fazer-se acompanhar de cópia da documentação de todos os elementos do agregado fiscal (seguinte documentação), válida à data:

Bilhete de Identidade, ou Cartão do Cidadão, ou Passaporte, ou Título de Residência;

Cartão de Contribuinte;

Cartão de Beneficiário da Segurança Social, ou de Subsistema de Saúde, ou Seguro de Saúde, ou Cartão Europeu de Saúde;

Quando se trate de utente pensionista declaração comprovativa do valor da reforma;

Nota liquidação de IRS.

Quando o utente se encontra impossibilitado de por si próprio decidir e realizar os procedimentos inerentes ao ingresso, o seu representante legal deve, ainda, disponibilizar cópia de:

Bilhete de Identidade, ou Cartão do Cidadão, ou Passaporte, ou Título de Residência;

Cartão de Contribuinte;

Cartão de Beneficiário da Segurança Social, ou de Subsistema de saúde, ou Seguro de Saúde, ou Cartão Europeu de Saúde.